箇所に○

一　般　対　象：チーム登録料　（年会費）                     ２０００円

陸上競技協会登録料（任意）　　　　　　　　   ３０００円

スポーツ保険（任意）　　　　　　　　　　　　１６００円

小・中学生対象：Jr.エナジー登録（年会費・保険料込み）　　  ２１５０円

合計金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

本人氏名

性別　　　男・女　　　　生年月日　　　　・　　・　　・　　　　満　　歳

住所　〒

自宅☎

自宅ＦＡＸ

自宅ＰＣメール（優先連絡手段）

携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　携帯メール

学校名・新学年(ジュニア)　　　　　　　　　

血液型　　　　・ＲＨ　　　　　身長　　　　　ｃｍ　　　　　体重　　　　ｋｇ

誓　約

　私はこの度、ＴＥＡＭ　Ｐ－ｍａｎ(Ｊｒ．エナジー)の活動に参加するにあたり、会則を理解し、画像・記録に関しては本チームに委ねます。そしてすべてにおいて自己責任で参加することを誓います。

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　本人氏名（自筆）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　保護者氏名（自筆）　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　＊本人がジュニアの場合